Ficha Inscrição CONAE - Municipal - SME Jangada - MT

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA A ETAPAS MUNICIPAIS
1. LOCALIZAÇÃO    - Dia: 14 de Junho/2013   Inicio: 08: 00hs, local a definir,  Jangada – MT
1.1 -	Escola/entidade:
2. EDENTIFICAÇÃO/CONTATO
2.1 -	Nome:
2.2 -	CPF:					2.3 - RG:
2.4 -	Endereço:
2.5 -	E-mail:
2.6 -	Telefone: ( )					2.7 - Celular (      )
4. ESCOLARIDADE
4.1 -	Não Alfabetizado (  )			4.2 - Ensino Fundamenta (   )       4.3 - Ensino Médio (  )
4.4 -	Ensino Superior 4.5 (  )  Especialista (   )						4. (   ) Mestrado
5. PORTADOR DE NESCESSIDADES ESPECIAIS
5.1 -	Sim (  )		5.2 - Não (  )
Em caso de SIM, Qual? ________________________________________________
6. REPRESENTATIVIDADE PODER PÚBLICO
6.1 - Instituição: ______________________________________________________
6.2 - Federal (  )                           6.3 - Estadual (  )                             6.4 - Municipal (  )
6.5 - Legislativo (  )                      6.6 - Executivo (  )                            6.7 - Judiciário (  )
7. REPRESENTATIVIDADE SOCIEDADE CIVIL
7.1 - Instituição: ______________________________________________________
7.2 - ONG (  )     7.3 - Agricultor/a Familiar (  )     7.4 – Escola (  )
7.5 – Igreja (  )   7.6 – Associação (  )    7.8 - Indígina (  )
7.9 - Outro (  ) Nome: ________________________________________________________
	Assinatura:						Data:
8. ENVIE ESSA FICHA PARA
SME – Jangada – MT ou Assessoria Pedagogica Jangada – MT, até 14/06/2013.