SME - JANGADA-MT

quinta-feira, 6 de junho de 2013

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA A ETAPAS MUNICIPAIS

1. LOCALIZAÇÃO    - Dia: 14 de Junho/2013   Inicio: 08: 00hs, local a definir, Jangada – MT

1.1 -

Escola/entidade:

2. EDENTIFICAÇÃO/CONTATO

2.1 -

Nome:

2.2 -

CPF:

2.3 - RG:

2.4 -

Endereço:

2.5 -

E-mail:

2.6 -

Telefone: ( )

2.7 - Celular (      )

4. ESCOLARIDADE

4.1 -

Não Alfabetizado ( )

4.2 - Ensino Fundamenta (   )       4.3 - Ensino Médio ( )

4.4 -

Ensino Superior 4.5 ( ) Especialista (   )

   4. (   ) Mestrado

5. PORTADOR DE NESCESSIDADES ESPECIAIS

5.1 -

Sim ( )

5.2 - Não ( )

Em caso de SIM, Qual?

6. REPRESENTATIVIDADE PODER PÚBLICO

6.1 - Instituição:

6.2 - Federal ( )                           6.3 - Estadual ( )                             6.4 - Municipal ( )

6.5 - Legislativo ( )                      6.6 - Executivo ( )                           6.7 - Judiciário ( )

7. REPRESENTATIVIDADE SOCIEDADE CIVIL

7.1 - Instituição:

7.2 - ONG ( )     7.3 - Agricultor/a Familiar ( )     7.4 – Escola ( )

7.5 – Igreja ( )   7.6 – Associação ( )    7.8 - Indígina ( )

7.9 - Outro ( ) Nome: ________

Assinatura:

Data:

8. ENVIE ESSA FICHA PARA

SME – Jangada – MT ou Assessoria Pedagogica Jangada – MT, até 14/06/2013.

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA A ETAPAS MUNICIPAIS

1. LOCALIZAÇÃO - Dia: 14 de Junho/2013 Inicio: 08: 00hs, local a definir, Jangada – MT

1.1 -	Escola/entidade:


2. EDENTIFICAÇÃO/CONTATO
2.1 -	Nome:
2.2 -	CPF:			2.3 - RG:
2.4 -	Endereço:
2.5 -	E-mail:
2.6 -	Telefone: ( )			2.7 - Celular ( )


4. ESCOLARIDADE
4.1 -	Não Alfabetizado ( )		4.2 - Ensino Fundamenta ( ) 4.3 - Ensino Médio ( )
4.4 -	Ensino Superior 4.5 ( ) Especialista ( )				4. ( ) Mestrado

5. PORTADOR DE NESCESSIDADES ESPECIAIS
5.1 -	Sim ( )	5.2 - Não ( )
Em caso de SIM, Qual? ________________________________________________

6. REPRESENTATIVIDADE PODER PÚBLICO
6.1 - Instituição: ______________________________________________________
6.2 - Federal ( ) 6.3 - Estadual ( ) 6.4 - Municipal ( )
6.5 - Legislativo ( ) 6.6 - Executivo ( ) 6.7 - Judiciário ( )

7. REPRESENTATIVIDADE SOCIEDADE CIVIL
7.1 - Instituição: ______________________________________________________
7.2 - ONG ( ) 7.3 - Agricultor/a Familiar ( ) 7.4 – Escola ( )
7.5 – Igreja ( ) 7.6 – Associação ( ) 7.8 - Indígina ( )
7.9 - Outro ( ) Nome: ________________________________________________________
	Assinatura:				Data:
8. ENVIE ESSA FICHA PARA
SME – Jangada – MT ou Assessoria Pedagogica Jangada – MT, até 14/06/2013.